Come mai l’embrione non è attecchito? Come mai l’embrione non si è impiantato? Eppure era una blastocisti di grado AAA…
Oggi cerchiamo di rispondere a questa difficilissima domanda.
Che cos’è l’impianto embrionale?
Un embrione, una volta trasferito in utero, avrà un’evoluzione uguale a un qualsiasi embrione che sia arrivato in utero per via naturale, provenendo quindi dalle tube. Il fatto che sia stato posto in utero per via transvaginale probabilmente non ha alcuna importanza, se il transfer è stato effettuato in modo corretto, cioè cercando di minimizzare il dolore della paziente e le contrazioni uterine. Nei giorni successivi al transfer (indicativamente 3 giorni dopo, se trasferito in terza giornata o 1 giorno dopo, se trasferito allo stadio di blastocisti) avverrà l’impianto. L’embrione, cioè, affonderà progressivamente nell’endometrio.
Quando si diagnostica il fallimento dell’impianto?
Il test di gravidanza diventa positivo 14 giorni dopo l’ovulazione. Stiamo parlando di test di gravidanza sul sangue, cioè i dosaggi del BetaHCG, che sono i più affidabili. I test sulle urine sono solitamente abbastanza sensibili, ma hanno un margine di errore legato all’interpretazione della paziente e al fatto che, se i valori di BetaHCG fossero molto bassi, ma non nulli, potrebbero “sfuggire” al test sulle urine. Molte pazienti iniziano a dosare il test in anticipo sui 14 giorni e anche alcuni Centri di PMA dosano un BetaHCG intorno al dodicesimo giorno. Noi abitualmente non lo consigliamo, perché provoca un grande stress nelle pazienti e, ovviamente, non cambia l’esito dell’esame.
Se il transfer, invece, è da scongelato, il test va fatto dopo 14 giorni meno l’età dell’embrione (per esempio 14 meno 3 giorni per un embrione in terza giornata, 14 meno 5 giorni per una blastocisti in quinta giornata).
Quali sono le più frequenti cause di fallimento dell’impianto dell’embrione?
È probabile che in natura si formino molti più embrioni rispetto ai test di gravidanza positivi che poi noi vediamo. La riproduzione umana, probabilmente, è una riproduzione nella quale la natura mette un “filtro” molto precoce per bloccare lo sviluppo embrionale e per evitare che procedano gravidanze con gravi anomalie. Gli aborti e le anomalie genetiche che noi vediamo sono quindi, in qualche modo, un fallimento di questo filtro.
I dati non sono, dal punto di vista scientifico, molto chiari. Ma cerchiamo di organizzarli in una sintesi.
Causa embrionali
Si ritiene che, in linea di massima, la causa embrionale sia la più importante e che interferisca per un 60% circa dei casi di fallimento di impianto. Questi dati sono derivati soprattutto dai cicli eseguiti con diagnosi pre-impianto (PGT-A), tecnica interessante ma con molti punti oscuri. La diagnosi preimpianto vede, in qualche modo e con una certa imprecisione, solo l’assetto cromosomico dell’embrione. Questo ovviamente non è l’unico parametro che indichi la salute dell’embrione: per esempio bisognerebbe considerare anche la funzionalità mitocondriale, la funzionalità della parete cellulare, ecc…
La diagnosi pre-impianto non aumenta le possibilità di gravidanza (come confermato da un recentissimo parere del Comitato di Esperti della Società America di Medicina della Riproduzione: https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(24)00241-3/abstract). Questo perché, se un embrione ha un’anomalia cromosomica, ovviamente non può essere “corretto” artificialmente (anzi, per il problema dei mosaicismi, forse la PGT-A esclude embrioni che, se trasferiti, poi possono dare bambini perfettamente normali). Inoltre questo farebbe pensare che, nella clinica pratica, altri fattori (uterini, endometriali, flogistici, di “finestra d’impianto”, sistemici…) siano sostanzialmente ininfluenti e questo è ovviamente poco ragionevole.
Un uso ragionato della PGT-A potrebbe essere la soluzione. E su questo noi ci stiamo muovendo (e tra poco riserveremo una sorpresa ai nostri pazienti!
Cause uterine
- I miomi/fibromi, se improntano ampiamente la cavità uterina, probabilmente possono essere causa di mancato impianto. La causa più probabile potrebbe essere dovuta alla formazione di contrazioni che “spostano” l’embrione dalla sede di transfer. Sinceramente non ritengo che siano in grado di alterare la vascolarizzazione del luogo di impianto così da causare un mancato impianto (ci sono gravidanze che impiantano nella cervice uterina, nella tuba, in addome…). I miomi probabilmente più rilevanti sono quelli sottomucosi (Stadiazione FIGO 0-1-2-3), cioè quelli che improntano la cavità uterina. Rimane un dubbio per i miomi intramurali (stadiazione FIGO 4). Quelli sottosierosi (Stadiazione FIGO 5-6-7) sono tutti concordi nel ritenere che non abbiano rilevanza.
- Anomalie morfologiche dell’utero. Con ogni probabilità i setti uterini aumentano la frequenza di aborto. Avendo una vascolarizzazione anomala rispetto all’endometrio “sano” potrebbero (forse!) anche ridurre le possibilità di impianto. Gli uteri doppi, invece, sembrano non risentire di questo problema (è appena nato a termine un “nostro” bambino in una mamma che aveva un utero doppio (didelfo) con doppia vagina e che ha avuto una gravidanza, ovviamente controllatissima, ma senza alcuna complicazione.
- Una infiammazione dell’endometrio (“endometrite”) può forse avere una rilevanza sull’impianto (VEDI SU QUESTO IL NOSTRO ARTICOLO SULL’ENDOMETRITE)
- Una “dissincronia” dell’endometrio. L’endometrio, per esempio, quando si fa il transfer di un embrione in terza giornata, dovrebbe essere ovviamente in terza giornata di fase secretiva. E se l’endometrio fosse iper/ipo sensibile al nostro progesterone? E cioè fosse in realtà al secondo o quarto giorno come sviluppo? A parte alcuni test (ERA TEST© per esempio) che dovrebbero individuare uno “slittamento” in avanti o in dietro dell’endometrio, il mio atteggiamento è molto più pratico. Perché non “lasciar fare” la preparazione alla natura? Perché non usare il ciclo naturale? (su questo scriverò un altro articolo…)
Cause sistemiche
Ovviamente alcune malattie sistemiche possono influenzare l’impianto. Queste sono però molto rare. Un’ipertensione ben compensata o un diabete ben compensato possono permettere un corretto impianto e un normale sviluppo del bambino fino alla nascita. Le “famose” trombofilie o fattori di poliabortività (Fattore V di Leiden, Mutazione MTHFR, Mutazione del Fattore II, Celiachia, LES, ecc…) sinceramente non ritengo che possano avere alcun ruolo sul mancato impianto. Alcune invece correlano, se non trattate, l’aborto tardivo.
Come comportarsi dopo un fallimento dell’impianto: esistono soluzioni?
- Valutare con attenzione il problema. Qual è la causa più probabile? È diagnosticabile/risolvibile? Che età ha la paziente? C’era un fattore maschile? Di quale entità?
- Vale la pena di fare una isteroscopia? Un’analisi del microbiota uterino? Una ricerca delle trombofilie?
- È conveniente cambiare, per esempio, la stimolazione ovarica o la preparazione endometriale? Siamo sicuri che questo cambiamento non peggiori le chance, magari perché ci allontaniamo da “sentieri conosciuti” cha danno una buona percentuale di gravidanza?
- Potrebbe essere sensato pensare ad una “filtrazione” degli spermatozoi con MACS? Potrebbe essere sensato pensare di sostituire ovociti o spermatozoi?
- Non potrebbe essere sensato fare un transfer su ciclo natura e non artificiale? Potrebbe essere sensato pensare a farmaci transdermici o vaginali e non per os?
Conclusione
Il problema è che noi chiediamo a 1-2 o 3 FIVET di supplire ad un meccanismo naturale. Un meccanismo che in natura cominciava all’età di 16 anni della donna e che, anche se vi fosse stata una riduzione della fertilità per qualche causa, aveva tantissimo “tempo” e “possibilità” di riuscita, per tutta la vita fertile. Quindi si possono fare esami su esami ma, probabilmente, l’unica soluzione è …. riprovarci.
Lo so, lo so che è dura. Lo so che è costoso. Lo so che: “Ma come mai le mie amiche e io no?”. Lo so, ma con le nostre conoscenze attuali l’unica soluzione è provarci. Perché se si smette di sicuro si riducono le possibilità. Se si continua di sicuro aumentano. Parlatene con il vostro centro. Sentite loro cosa vi consigliano. I centri di PMA sono molto seri. Se non ci fossero possibilità, ve lo direbbero di sicuro. Nessun centro vuol far soffrire le proprie coppie. Nessuna clinica vuole un altro fallimento.
E un abbraccio a tutte le coppie che sono riuscite ad arrivare in fondo a questo lungo articolo.